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基本情報
※お名前（法人名） 　例）立教　太郎
※ふりがな 　例）りっきょう　たろう
生年月日
（賛助会員は不要）		 　例）yyyy/mm/dd
※メールアドレス
（担当者のアドレス）		 　（半角英数でご入力ください。）
（ご確認用に、もう一度同じメールアドレスをご入力ください。）
※所属
（担当者の氏名）
(所属がない場合は、「なし」または「無職」とご入力ください。)
部署
役職
研究テーマ
主要著書及び研究テーマ
（会社の主たる業務内容）
紹介者


（ビジネスデザイン研究科修了生は不要です）
連絡先（賛助会員は法人情報）
※連絡先    
※郵便番号 　例）171－8501
※住所（都道府県） 　例）東京都
※住所（市区町村、番地） 　例）豊島区西池袋3－34－1
住所（建物名） 　例）ビジネスクリエーター創出センター　252
※電話番号 - - 　例）000-1111-1111
FAX番号 - -